注意!★提出期限や添付書類に間違いがないよう気をつけて手続きを行いましょう。
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健康保険ガイド

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病気やケガで会社を休んだとき

被保険者が業務外の病気やケガの治療のため仕事につくことができず、会社から給料等の支給がないときは、被保険者と家族の生活を守るために、傷病手当金が支給されます。

業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やケガをしたときは労災保険の扱いとなります。


支給を受けられるとき

以下のすべての条件を満たしたときに給付を受けられます。

・ 病気やケガのための療養中で仕事につけなかったとき

・ 3日以上続けて仕事を休んだとき

※ はじめの3日間は待期期間として支給されず、4日目から支給対象となります。

・ 会社から給料等をもらえないとき

※ 給料等をもらっていてもその額が減額されて傷病手当金より少ないときは、
その差額が支給されます。


支給される期間(1年6ヶ月)

「傷病手当金」が支給される期間は、支給されることとなった日から最長1年6ヶ月です。この1年6ヶ月とは、傷病手当金支給の実日数ではなく、暦の上での1年6ヶ月ということです。


支給される金額

1日あたり、支給開始日が属する月以前の、直近の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額(※)の3分の2
※被保険者期間が12ヶ月未満の場合は、A・Bいずれか低い額。

  1. 支給開始日が属する月以前の、直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額
  2. 前年度のTOTO健保組合の平均標準報酬月額の30分の1に相当する額
受給できる期間中、1日あたりの傷病手当金支給額に変動はありません。

ただし、平成28年3月以前分の傷病手当金は、上記によらず直近の標準報酬日額を用いて計算されます。


手続き方法

「傷病手当金請求書」に療養のため労務に服せないという医師の意見を記入してもらい、会社の総務・人事担当窓口に提出。その後、会社は給料等を支払っていないという証明を記入してTOTO健康保険組合に提出します。


資格喪失後の継続給付

継続して1年以上の被保険者期間があり、傷病手当金を受けている本人が退職した場合、その病気やケガのため引き続き働けないときは、傷病手当金の支給開始から1年6ヶ月間は傷病手当金が支給されます。なお、資格喪失の前日に就業している場合や就業しうる場合は、受給権はありません。


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傷病手当金が支給されないケース
同一疾病

傷病手当金の支給は、同一の疾病または負傷およびこれにより発した疾病に関して、支給を始めた日から起算して1年6ヶ月が限度ですので、それ以降傷病手当金は支給されません。同一疾病で、前回の支給期間満了日から治癒(社会的治癒を含む)していないとみなされるときは支給されません。

出産手当金を受けとるとき

傷病手当金と出産手当金の対象期間が重複するときは、出産手当金が優先されます。
ただし、出産手当金日額より傷病手当金日額が高い場合は、差額のみ傷病手当金として支給します(注)。

(注)
・傷病手当金の条件を満たさない、通常の産前産後休業は対象外です。
・傷病手当金請求書の提出が必要です(自動で支給にはなりません)。

労災保険の休業補償を受けとるとき

業務上や通勤上に起きた傷病で、労災保険の休業補償を受けている間に、業務外の病気やケガによって会社を休む場合、傷病手当金は併せて受けられません。ただし、労災保険からの給付額が傷病手当金より少ない場合は、差額を傷病手当金として受けられます。

厚生年金保険法による障害厚生年金(国民年金の障害基礎年金を含む)を受けられるとき

同一疾病について、厚生年金法による障害年金(国民年金の障害基礎年金も含む)を受ける場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、傷病手当金のほうが高額であれば、障害年金分を差し引いて支給します。

なお、傷病手当金を受給後に過去に遡って障害年金の支給があった場合は、遡った期間分の傷病手当金を再計算し、過払い分を返金していただきます。

障害年金受給資格が発生したらすみやかにTOTO健康保険組合までお知らせください。

資格喪失後の継続給付受給者が老齢厚生年金(国民年金の老齢基礎年金を含む)を受けられるとき

退職後に傷病手当金を受給できる方が、老齢厚生年金を受けられるようになった場合は、傷病手当金を受けられる期間が残っていても、傷病手当金の支給が打ち切られます。ただし、年金の額が傷病手当金の額より少ない場合は、差額分の傷病手当金を受けられます。年金受給資格が発生したらすみやかに健康保険組合までお知らせください。

雇用保険の失業給付を受給されるとき

退職後に傷病手当金を受給できる方が、雇用保険の失業給付を受給する場合は、傷病手当金は支給されません。

ケガは治ったものの障害が残り、労務不能となった場合

労務不能であっても、療養のためのではないので、傷病手当金は支給されません。症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金が支給されます。


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