注意!★提出期限や添付書類に間違いがないよう気をつけて手続きを行いましょう。
     ★TOPASとは一切連動していません。必要に応じてTOPASの手続きを行ってください。
 

健康保険ガイド

保険給付一覧(早見表) 医療費のお知らせ 病気やケガで会社を休んだとき 子供が生まれたとき 家族に異動があった 会社を退職した 本人・家族が亡くなった 医療費が高額になったら 交通事故等にあったとき その他の現金給付 治療用装具を作製したとき 眼鏡・コンタクトレンズを購入したとき 柔道整復師にかかるとき 海外療養費支給について 健康保険証をなくしたら 氏名が変わったとき
その他の現金給付

保険給付の中には、かかった医療費を全額自己負担した後、TOTO健康保険組合に請求手続きをすれば、後日払い戻される場合があります。(資格取得後保険証交付前の受診、やむをえず保険適用医外で受診した時、等)ただし払戻額には一定の基準がありますのでご注意ください。

TOTO健康保険組合がやむをえない事情があると認めたときは、健康保険の「療養の給付」の範囲内で査定された額が払い戻されます。

払い戻される金額の割合

健康保険の療養費の範囲内で査定された額の7割

ただし 義務教育就学前の乳幼児については8割、70歳以上の高齢者は9割(一定以上の所得がある場合は7割)

手続き方法

「療養費支給申請書」に領収書と診療報酬明細書(診療内容のわかるもの)を添付して会社の健保窓口に提出。(すべて原本)


▲PageTop
治療用装具を作製したとき

治療上必要なコルセットを購入した場合、一定額が払い戻されます。

払い戻される金額の割合

健康保険で定められた基準料金の7割

ただし 義務教育就学前の乳幼児については8割、70歳以上の高齢者は9割(一定以上の所得がある場合は7割)

手続き方法

「療養費支給申請書」に治療用装具を作製した際の領収書と医師の証明(治療用装具装着証明書)を添付して会社の健保窓口に提出。(すべて原本)


▲PageTop
治療用の眼鏡・コンタクトレンズを購入したとき

9歳未満の小児弱視・斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療として用いる場合は、一定額が払い戻されます。

払い戻される金額の割合

購入価格の7割(義務教育就学前は8割)

ただし障害者総合支援法の規定により、購入価格の上限は下記のとおりです。
 ・治療用眼鏡38,461円
 ・コンタクトレンズ(1枚)16,139円

手続き方法

「家族療養費請求書」に領収書と保険医の指示書、患者の検査結果を添付してください。(すべて原本)

※小児弱視用等の治療用眼鏡等の更新については、更新前の治療用眼鏡等の装着期間が次の期間経過している場合のみ支給の対象となります。

5歳未満…装着期間1年以上、5歳~8歳…装着期間2年以上


▲PageTop
柔道整復師にかかるとき・はり治療を受けるとき

腰痛症など特定の疾病の場合、事前に医師の診断書もしくは同意書があれば給付を受けられます。ただし、療養の給付(医師の治療)との併給は認められません。

柔道整復師にかかるとき

骨折、脱臼(※)、打撲、捻挫、肉離れなどのとき、健康保険でかかれます。

※骨折、脱臼については一定の条件のもとでかかれます。

健康保険でかかれない場合

・医師の合意のない骨折・脱臼(応急措置の場合は除く)

・単なる肩こりや腰痛・疲労回復のためのマッサージ

・症状の改善がみられない漠然とした施術

鍼灸師(はり・きゅう)にかかるとき

神経痛、リウマチ、五十肩、頚腕症候群(けいわんしょうこうぐん)、頚椎捻挫後遺症(けいついねんざこういしょう)、腰痛症で、医師による適当な治療手段がない場合に、医師の同意があれば、はり・きゅうの施術を受けることができます。


柔道整復師受診レセプト審査について

柔道整復師の受診および療養費の適正化を図るため、TOTO健康保険組合ではガリバー・インターナショナル(株)に委託し、点検審査を行っています。

「ガリバー・インターナショナル㈱保険管理センター」(大阪府大阪市北区豊崎3丁目6番17号 TEL:06-6485-2000)から確認のための文書が送付されてきましたら、期限までに回答いただきますようお願いします。

なお、点検審査実施に関する個人情報保護条項を網羅した契約を締結してます。


▲PageTop
海外療養費支給について

被保険者または被扶養者が海外在住(出張・旅行を含む)中に、業務外のケガや病気で現地の医療機関にかかった場合、海外では健康保険証を使えないため、いったん医療費の全額を支払い、後日申請により一部払い戻しを受けることができます。

支給対象範囲は、日本国内で診療を受けた場合に健康保険が適用される治療に限られます。治療目的で海外へ渡航し受診した場合は、対象となりません。

日本国内における健康保険診療基準で算定した額(本人支払実費のほうが低い場合はその額)に基づき所定の割合を支給しますので、高額な医療費を支払った場合でも、必ずしもその全額が対象になるわけではありません


提出いただくのは、以下の4点です(コピー不可)

療養費支給申請書(海外用)

診療内容明細書(歯科の場合は(歯科の場合は「歯科診療内容明細書」)」)

領収明細書

④ 領収書

②③④は入院・外来別および診療月ごとに各1枚必要です。

外国語で書かれている場合は、日本語訳を記入(または添付)、翻訳者の住所・氏名を記載してください。

やむをえず所定以外の様式で提出される場合(領収書など)は、所定様式の内容が網羅されていることが必要です。

申請内容審査には2~3ヶ月かかる場合があります。

申請書類を提出する際にチェックをお願いします

(記入もれや不備がありますと、いったん返却させていただく場合があり、支給が遅れることになります。)

1.上記①②③④の金額は一致していますか?

2.上記①②③④は、受診者1名ごとに医科・歯科別、入院・外来別、診療月単位になっていますか?

3.申請書類は原本ですか?(=コピー不可) ボールペン等で記入されていますか?(=鉛筆や消えるインクのボールペンでの記入は不可)

4.上記①の「被保険者が記入するところ」は全て正しく記載していますか? 押印もれはないですか?

5.上記①の「診療等に要した費用」は、現地通貨での合計額を記入していますか?

6.上記②③に記入もれ、誤りはないですか? 医師の署名がありますか?

※すべての書類に日本語訳が必要です。
翻訳者の住所・氏名の記載もれが無いようご注意ください。


▲PageTop
 
 

Copyright© TOTO健康保険組合 All rights reserved.
 PDFファイルをご覧いただくためにはAdobeReader日本語版(無償)が必要です。最新版のご利用を推奨いたします。