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こんな時は?Q&A

適用関係 保険給付関係 保健事業関係 健康保険扶養について 出産育児一時金『直接支払制度』『受取代理制度』に関するQ&A
出産育児一時金『直接支払制度』『受取代理制度』に関するQ&A
≪制度の違いについて≫の質問

『直接支払制度』と『受取代理制度』の違いを教えてください。

受取代理制度は、直接支払制度を利用しない小規模な分娩機関等を対象とした制度です。導入する旨を厚生労働省に届け出た分娩機関等が対象となります。(どちらの制度が利用できるかは、予め分娩機関にご確認ください。)

主な違いは次のとおりです。

①請求方法

出産育児一時金額を超える部分のみ支払えばよいという点ではどちらも同じですが、直接支払制度が出産育児一時金の請求手続も分娩機関が代行してくれるのに対し、受取代理制度では原則、被保険者側が請求手続きをとる必要があります。

②申請時期

直接支払制度が出産後の申請であるのに対し、受取代理制度は出産前の事前申請となります(ただし、出産予定日まで2ヶ月以内となった後)

③差額支払

出産費用が出産育児一時金の範囲内で収まった場合、その差額については直接支払制度では本人が別途請求する必要がありますが、受取代理制度では本人手続き不要です。



≪直接支払制度≫に関する質問

直接支払制度の手続きって?

『直接支払制度を利用する場合、出産する被保険者等がしなければならない手続は、どのようなものがありますか。』

次の2点となります。

① 被保険者証等を医療機関等に提示すること

※ 既に資格を喪失した健康保険等からの出産育児一時金の支給を希望する者については、現在加入する保険者から発行された被保険者証等と併せて、資格を喪失した元の保険者(TOTO健康保険組合)から交付された「資格喪失等を証明する書類」を提示

② 医療機関等の窓口などにおいて申請・受取に係る代理契約を締結すること

なお、妊婦健診などの際の医師の判断により、帝王切開等の手術や入院療養を要するなど高額な保険診療が必要と分かった場合は、あらかじめ限度額適用認定証を入手し、病院、診療所に提示するようにしてください。

※ 出産費用が42万円未満で収まった場合、差額を健保に請求することができます。

▼健保組合提出書類(差額請求の場合)

帝王切開等高額な保険診療が必要になったら?

『帝王切開等高額な保険診療が必要になった場合に取り寄せることが勧められている「限度額適用認定証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証」とは何ですか。どのように入手できますか。』

入院時に限度額適用認定証を病院や診療所の窓口に提示すれば、原則当該月における保険診療分の3割の窓口負担が、一定の自己負担限度額に据え置かれます。

(例) 一般所得区分の方の自己負担限度額
8万100円+(総医療費のうち26万7,000円を超えた部分の1%)

▼健保組合提出書類


従来どおり、出産育児一時金等を42万円の現金でもらいたいのですが?

『従来どおり、保険者から出産育児一時金等を42万円の現金でもらいたいのですが、直接支払制度を使わないことは可能ですか。可能な場合、現金を保険者からもらう手続や用意する添付書類は何ですか。』

直接支払制度を利用せず、被保険者等が別途従来どおり保険者窓口に出産育児一時金等の支給申請を行うことは、可能です。ただし、その場合は、従来どおり退院時に医療機関等の窓口において、出産費用をご自身で負担すべき全額お支払いいただくことになります。

従来どおりの方法で支給申請を保険者に対して行う場合、保険者に提出する申請書(出産育児一時金等請求書を含む。以下同じ。)に併せて、次の書類を添付していただくことになります。

① 医師又は助産師が発行した出生証明書等、出産の事実を証明する書類。
出産育児一時金等請求書に医師又は助産師の証明をもらってください。

② 医療機関等から交付される代理契約に関する文書(「合意文書」という。)の写し

※ この文書には、「直接支払制度に係る代理契約を医療機関等と締結していない旨」及び申請先となる「保険者名」が記載されています。これは、健保組合が直接支払制度が利用されていないこと(同一の保険者へ重複して申請されていないこと)を確認するため、また、申請先となる保険者を特定させることにより他の保険者へ重複して申請することを防ぐため、提出していただくものです。

③ 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し

※ この領収・明細書には、「直接支払制度を用いていない旨」の記載及び「産科医療補償制度の加算対象出産であることを証するスタンプ」の押印がなされています。これは、保険者において、直接支払制度が利用されていないこと(同一の保険者へ重複して申請されていないこと)を確認するため、また、3万円の加算対象かどうかを保険者が判断する必要があるため、提出していただくものです。

▼健保組合提出書類

(請求書に①の証明をもらってください)

・代理契約に関する『合意文書』

・出産費用の領収・明細書の写し


医療機関等から手数料の支払いを求められる?

『直接支払制度の利用を希望する場合、医療機関等から手数料の支払いを求められることがありますか。』

直接支払制度を利用するに当たり、医療機関等に別途手数料を支払う必要はありません。


産科医療補償制度による3万円の加算を受けたいのですが?

『直接支払制度を利用しつつ、産科医療補償制度による3万円の加算を受けたいのですが、医療機関等には何をしてもらえば良いのですか。 』

産科医療補償制度にかかる3万円の加算は、産科医療補償制度に加入する医療機関等で分娩したなどの場合に、出産育児一時金等に3万円加算されて支給されるものであり、これは、直接支払制度を利用するかどうかに関わらず、加算されるものです。

産科医療補償制度にかかる3万円の加算の支給を希望する場合には、分娩機関を選択する際に、産科医療補償制度に加入している医療機関等を選択される必要があります。(ただし、分娩医療機関等の産科医療補償制度への加入状況(全国)は、病院・診療所で99.7%、助産所で98.1%、全体で99.5%(平成21年8月11日現在)となっております。)

直接支払制度を利用する場合は、産科医療補償制度による3万円の加算を受けるかどうかにかかわらず、被保険者等に行っていただく手続は同じです。


出産費用が42万円未満で収まった場合、その差額はもらえるのですか?

出産育児一時金等は原則として42万円(産科医療補償制度の加算対象出産の場合)支給される現金給付であるため、例えば、直接支払制度により医療機関等に支払われた出産育児一時金等の「代理受取額」が41万円であった場合、42万円との差額の1万円は、被保険者等から保険者に請求することで受け取ることができます。

なお、差額を保険者に請求する際には、医療機関等から交付された費用の内訳が記載された領収・明細書(直接支払制度を用いた場合には、専用請求書の内容と相違ない旨が記載されています。)の写しが必要です。

▼健保組合提出書類

・代理契約に関する『合意文書』

・出産費用の領収・明細書の写し


請求権の時効はどのようになりますか?

『直接支払制度を利用した場合の出産育児一時金等の請求権の時効はどのようになりますか。』

出産の日の翌日から起算して2年間です。


入院予約時に保険医療機関から、出産に係る費用が42万円に収まる見込みであるとの説明を受けましたが?

『入院予約時に保険医療機関から、出産に係る費用が42万円に収まる見込みであるとの説明を受けました。この場合、同一の保険医療機関において受けた保険診療に係る一部負担金等について、出産育児一時金等の範囲内で保険者から保険医療機関に直接支払ってもらうことはできますか。また、直接支払制度は利用しますが、保険診療に係る一部負担金等については、退院時に現金で支払うことはできますか。 』

合意文書を保険医療機関と取り交わす際に、その保険医療機関が保険者から直接受け取る出産育児一時金等を保険診療に係る一部負担金等の支払いに充てる旨が合意されていれば可能ですので、医療機関等にご相談ください。また、こうした合意がなければ、保険診療に係る一部負担金については退院時に現金でお支払いいただくこととなります。


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≪受取代理制度≫に関する質問

受取代理制度を利用する場合の手続は?

『受取代理制度を利用する場合、出産する被保険者等がしなければならない手続は、どのようなものがありますか。』

次の2点となります。

① 被保険者証等を医療機関等に提示すること

※ 既に資格を喪失した健康保険等からの出産育児一時金の支給を希望する者については、現在加入する保険者から発行された被保険者証等と併せて、資格を喪失した元の保険者(TOTO健康保険組合)から交付された「資格喪失等を証明する書類」を提示

② 出産育児一時金請求書を健保組合に提出

出産予定日の2ヶ月前から申請できます。申請書には必要事項を記入のうえ、分娩する医療機関等に記入・押印してもらってご提出ください。なお、提出後に、分娩する医療機関が変更になったときや、申請を取り下げるときは、すみやかにご連絡ください。

TOTO健康保険組合 TEL:7-11-2182/093-951-2182

▼健保組合提出書類

・請求書に分娩機関の記入・押印が必要


従来どおり、保険者から出産育児一時金等を42万円の現金でもらいたいのですが?

『従来どおり、保険者から出産育児一時金等を42万円の現金でもらいたいのですが、受取代理制度を使わないことは可能ですか。可能な場合、現金を保険者からもらう手続や用意する添付書類は何ですか。』

受取代理制度を利用せず、被保険者等が別途従来どおり保険者窓口に出産育児一時金等の支給申請を行うことは、可能です。ただし、その場合は、従来どおり退院時に医療機関等の窓口において、出産費用をご自身で負担すべき全額お支払いいただくことになります。

従来どおりの方法で支給申請を保険者に対して行う場合、保険者に提出する申請書(出産育児一時金等請求書を含む。以下同じ。)に併せて、次の書類を添付していただくことになります。

① 医師又は助産師が発行した出生証明書等、出産の事実を証明する書類。
出産育児一時金等請求書に医師又は助産師の証明をもらってください。

② 医療機関等から交付される代理契約に関する文書(「合意文書」という)の写し

※ この文書には、「受取代理払制度に係る代理契約を医療機関等と締結していない旨」及び申請先となる「保険者名」が記載されています。これは、健保組合が受取代理制度が利用されていないこと(同一の保険者へ重複して申請されていないこと)を確認するため、また、申請先となる保険者を特定させることにより他の保険者へ重複して申請することを防ぐため、提出していただくものです。

③ 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し

※ この領収・明細書には、「受取代理制度を用いていない旨」の記載及び「産科医療補償制度の加算対象出産であることを証するスタンプ」の押印がなされています。これは、保険者において、受取代理制度が利用されていないこと(同一の保険者へ重複して申請されていないこと)を確認するため、また3万円の加算対象かどうかを保険者が判断する必要があるため、提出していただくものです。

(請求書に①の証明をもらってください)

・代理契約に関する『合意文書』

・出産費用の領収・明細書の写し


出産費用が42万円未満で収まった場合、その差額はもらえるのですか?

差額が受給できます。当初提出していただいた「出産育児一時金支払請求書」により、差額を自動的に被保険者にお支払しますので、改めての手続きは不要です。


請求権の時効はどのようになりますか?

代理受取制度を利用した場合の出産育児一時金等の請求権の時効はどのようになりますか?

出産の日の翌日から起算して2年間です。



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